降糖药品种繁多，临床药师在参与药学查房时，常常会有患者询问，哪种降糖药的效果最佳，哪种降糖药的组合是最优的？

相信这些也是不少糖尿病患者共同的疑问。

回答这些问题之前，我们先来了解下，有哪些常用的降糖药。

一、双胍类药物

【代表药物】二甲双胍。

【服用时间】随餐服用。

【作用机制】可减少肝糖生成，抑制葡萄糖的肠道吸收，并增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，可通过增加外周糖的摄取和利用而提高胰岛素的敏感性。

【优点】降糖效果好，尤其降空腹血糖效果好，且单独使用不发生低血糖，可降低体重，有心血管的获益；是国内外指南推荐的2型糖尿病患者首选（一线）用药。

【缺点】胃肠道反应多见。

【注意事项】每日最大剂量不宜超过2550mg（即850mg/次，一天三次）。与胰岛素或其他口服降糖药（例如磺脲类和格列奈类）联合使用时有低血糖风险，应谨慎。若接受碘化造影剂时，需暂停使用二甲双胍。

二、α-糖苷酶抑制剂

【代表药物】阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。

【服用时间】用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用。

【作用机制】抑制α-糖苷酶的活性，延缓碳水化合物的降解和吸收。延缓并降低餐后血糖的升高，减小全天血糖的波动，使平均血糖值降低。

【优点】不易引起低血糖，有降体重作用，尤其适用于我国以碳水化合物摄入为主的人群。

【缺点】初用时有腹胀、排气增多的胃肠道不良反应。

【注意事项】禁用于慢性胃肠功能紊乱者、患肠胀气而可能恶化的疾患、严重肾损的患者，18岁以下患者及孕妇不应使用。出现低血糖时，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应。

三、磺酰脲类药物

【代表药物】格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。

【服用时间】餐前或餐时服用。

【作用机制】促进胰岛素分泌。因此，用此类药的前提是患者有一定的胰岛功能。

【优点】降糖效果好。主要用于有一定β细胞功能、无磺酰脲类药物使用禁忌的2型糖尿病患者；作为不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的治疗首选，或其他口服降糖药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者联合用药方案首选。

【缺点】易发生低血糖风险及体重增加。

【注意事项】对磺脲类、磺胺类药物过敏者；1型糖尿病患者；严重肝肾功能不全患者均不宜使用此类药物，推荐使用胰岛素。

四、格列奈类药物

【代表药物】瑞格列奈、那格列奈。

【服用时间】餐前服用。

【作用机制】促进胰岛素分泌。

【优点】作用时间快，也被称为餐时血糖调节药，特别适合餐后血糖控制不好及进餐不规律的患者。因为此类药物仅在进餐时促进胰岛素的分泌，从而避免了空腹期间对胰岛β细胞的不必要的刺激，不容易引起低血糖，也不易引起体重增加。

【缺点】作用时间短暂，对空腹血糖控制欠佳。

【注意事项】此类药物主要适用于尚保留部分胰岛功能的2型糖尿病患者。重度肝功能异常患者禁用。

五、噻唑烷二酮类药物

【代表药物】吡格列酮、罗格列酮。

【服用时间】吡格列酮：服药与进食无关。罗格列酮：空腹或餐前服用。

【作用机制】减少胰岛素抵抗性，抑制肝脏的糖生成，提高外周组织的糖利用从而降低血糖。

【优点】对于腹型肥胖患者、非酒精性脂肪肝、胰岛素抵抗明显者效果好，单独用药不引起低血糖。

【缺点】起效较慢，心功能不全患者可增加心衰风险（心功能3级以上禁用），老年妇女增加骨折的发生风险，因可引起水钠潴留，可导致体重稍增（与胰岛素联用更明显）等。

【注意事项】不做一线用药，建议在其他类药物效果均不佳时再使用。心力衰竭或有心力衰竭病史的患者；严重肝肾功能不全的患者；有膀胱癌病史患者禁用。

六、DPP-4抑制剂

【代表药物】西格列汀、利格列汀、阿格列汀、沙格列汀、维格列汀

【服用时间】可与或不与食物同服。

【作用机制】降低肠促胰岛素的失活速率，增加其血液浓度，促进胰岛素的分泌，同时抑制胰高血糖素分泌来降血糖。

【优点】一般不发生低血糖，不增加体重，无胃肠道反应，安全性和耐受性高。

【缺点】普遍价格较高。有头痛、头晕、鼻咽炎、咳嗽等不良反应，但发生率很低。

【注意事项】注意有严重超敏反应史的患者；心衰患者避免选择沙格列汀。

七、GLP-1受体激动剂

【代表药物】利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽、度拉糖肽等。

【作用机制】激动GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空，通过中枢性食欲抑制来减少进食量。

【优点】能较好地控制血糖和降低体重，用于二甲双胍和磺酰脲类不能有效控制血糖的患者的治疗。利拉鲁肽，度拉糖肽有循证医学证据对心血管有保护作用。

【缺点】常见的不良反应为轻至中度的胃肠道反应，包括腹泻、恶心、腹胀、呕吐等。主要发生在药物治疗初期，一般不需要停药。随着使用时间延长，不良反应逐渐减轻。为减少胃肠道不良反应的发生，可从小剂量开始，逐步加量。同时，建议患者缓慢进食，避免因进食过快引起的过度的饱腹感。原价位较高，近两年价格下调明显，有一定经济条件的2型糖尿病伴肥胖，有心血管疾病风险人群（吸烟、高血压、高脂血症、家族中有早发心脑血管疾病者）可以首选。

【注意事项】本品不为胰岛素替代品。严重胃肠道疾病患者、妊娠期和哺乳期妇女以及儿童不推荐使用；若怀疑发生胰腺炎，应该立即停用。

八、SGLT-2抑制剂

【代表药物】达格列净、恩格列净、卡格列净等。

【服用时间】晨服，不受进食限制。

【作用机制】抑制SGLT-2活性，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出来降血糖。

【优点】低血糖发生风险低，有降体重、降血压、降尿酸作用；同时有肾脏、心血管保护作用。

【缺点】个别患者用该类药物后易发生泌尿生殖系感染。

【注意事项】对于血容量不足的患者，建议在开始本品治疗之前纠正这种情况。透析患者禁用。

九、胰岛素

根据胰岛素的发展历程，可分为动物胰岛素、重组人胰岛素和胰岛素类似物三类。

根据胰岛素的作用时间不同，分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素及预混胰岛素五类。

1、超短效胰岛素：属于胰岛素类似物。起效时间10-15分钟，作用高峰1-2小时，持续时间3-5小时，需在餐前立即皮下注射，也可用于临时高血糖的降糖治疗。临床常用的有门冬胰岛素及赖脯胰岛素。

2、短效胰岛素：起效时间30-60分钟，作用高峰2-4小时，持续时间5-8小时，需在餐前30分钟皮下注射。临床常用的有普通胰岛素，精蛋白生物合成人胰岛素R及精蛋白锌重组人胰岛素R等。

3、中效胰岛素：起效时间2-3小时，作用高峰5-7小时，持续时间10-16小时，可单独使用或作为基础胰岛素与超短效或短效胰岛素混合餐前使用。临床常用的有精蛋白生物合成人胰岛素N及精蛋白锌重组人胰岛素N等。

4、长效胰岛素：起效时间2-4小时，注射后体内药物浓度相对稳定，无明显高峰，持续时间24-36小时，作为基础胰岛素使用，每日注射1-2次。临床常用的有甘精胰岛素及重组甘精胰岛素等。

5、预混胰岛素：顾名思义，是将超短效或短效胰岛素与中效胰岛素按一定比例预先混合而成，其起效既有短效或速效胰岛素的特点，可快速降餐后血糖，又有中效胰岛素的特点，缓慢持续释放。临床既能控制餐前血糖又能控制餐后血糖常用的有精蛋白生物和成人胰岛素30R、50R，精蛋白锌重组人胰岛素30R、50R，门冬胰岛素30R，重组赖脯胰岛素25R、50R等。

哪些患者需要启用胰岛素治疗？

1、1型糖尿病患者，先天性胰岛素缺乏，需要终身进行胰岛素替代治疗；

2、新发病2型糖尿病患者有明显的高血糖症状、发生酮症或者酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗；

3、经口服降糖药治疗效果不理想的患者；

4、糖尿病合并感染，肝肾功能不全患者，比如肾衰竭患者；

5、在糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重显著下降，应尽早使用胰岛素治疗；

6、妊娠期、哺乳期糖尿患者。

胰岛素注射的时间

胰岛素由于其起效时间不同，注射的时间也不同，动物胰岛素及重组人短效胰岛素在餐前30min皮下注射，但注射后要保证30min以内必须进食；速效胰岛素在餐前注射，注射后立即进食；长效胰岛素注射时间固定，每日注射一次。

胰岛素如何注射？

胰岛素从冰箱中取出后，要常温放置20分钟后再进行注射；每次注射前要排空空气，预混胰岛素在注射前要摇匀。胰岛素的注射采用无痛针头，一般在上臂、腹部、大腿等皮下轮换注射，如使用短效胰岛素或者预混胰岛素时，首选腹部皮下注射。中、长效胰岛素，则选择臀部或大腿最合适。注射前选择好所需的注射部位，酒精棉球进行局部皮肤消毒。之后一只手轻轻的捏起注射部位的皮肤，另一手握住胰岛素笔芯，将针头快速刺入皮下（皮下脂肪较多的垂直刺入，皮下脂肪较少的可以45°角倾斜刺入），缓慢推药入皮下，注射完后停留10s，迅速拔针，拔针的时候不能改变方向，拔针后干棉球压迫5～8s。注射过程中嘱患者放松，注射部位轮流注射，每次注射部位间隔1cm以上。

胰岛素如何保存？

未开封的胰岛素应在2～8℃的冰箱中冷藏保存，保存胰岛素时切忌不能放置在冷冻层，结过冰的胰岛素不能再次使用。开封后正在使用的胰岛素应放置在室温的阴凉处进行存放，室温最好不要超过25℃，并在4周内用完，不必放于冰箱中。但是遇到三伏天35度以上特高温天气建议冷藏保存，注射之前提前几分钟预热后再打，减少冷刺激造成的疼痛。此外，乘坐飞机时，记得要随身携带，不能被托运，因为托运舱温度过低胰岛素可能会变性。

在此，作为药师，我们想说，降糖药品繁多，各有各的特色，没有最好的降糖药，只有最适合的降糖药。

此外，我们还想呼吁，降糖路漫漫，规律服用降糖药只是在糖尿病治疗过程中的一部分，管住嘴，迈开腿，或许您的降糖路不在曲折离奇。